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胸痛，一个简单的症状，披着同样的外衣，却暗藏着无数凶险的炸弹，呼吸系统、循环系统及消化系统等等都能够出现胸痛的症状，令一代又一代医生为之「挠头」。在第三十届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，来自首都医科医院介入诊疗科的黄小勇教授，就「急性主动脉综合征——胸痛中心里的魅影」一题，做了精彩分享。黄教授在长城会上发言图片来源：现场拍摄

何为AAS

急性主动脉综合征（AAS）为一组危及生命的主动脉疾病，它们具有相同的临床表现，如撕裂样胸痛和高血压。主要包括：1、主动脉夹层（AD）2、主动脉壁内血肿（IMH）3、主动脉穿通溃疡（PAU）图片来源：发言PPT该病漏、误诊率较高（医院误诊率40.67%，医院误诊率也达到37.45%），其主要原因是「知晓率低」，不仅患者对其缺乏认知，甚至一些医务工作者也缺乏了解，习惯性认定胸痛就是「心梗」而贻误治疗。

黄小勇教授强调，AAS在病因、治疗及预后上与ACS及PTE等有很大的不同。

AAS为一组出血性疾病，如主动脉夹层，是各种原因导致主动脉内膜破损，血液冲击、撕裂主动脉中膜形成，薄弱的外膜承受高速、高压血流，一旦外膜破裂，造成大出血、休克甚至快速死亡。

AAS导致的胸痛一旦被误诊为心肌缺血或肺栓塞，予抗栓、抗凝治疗，会加快AAS病情进展，后果不堪设想！

AAS临床表现

临床共同表现为疼痛（多为剧痛）：常为急性胸痛（64-85%）和背痛（46-63%）；开始即为剧烈疼痛，可呈搏动样，如刀割、撕裂样，可伴有大汗淋漓，恶心、呕吐等迷走神经兴奋表现；部位可遍及前胸、颈咽、肩甲、后背，可呈游走样；镇痛药常无法缓解。

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AAS实验室检查

1.生化指标AAS患者D-二聚体水平升高，血浆D-二聚体0.5μg/ml排除AAS准确性达93-98%，但D-二聚体升高诊断AAS特异性差，IMH患者D-二聚体往往正常。累及主动脉窦的A型主动脉夹层可导致冠脉受累，心肌缺血，所以，肌钙蛋白升高不能排除主动脉病变而只考虑冠状动脉疾病！急性主动脉综合征实验室检查图片来源：发言PPT2.影像学检查熟练掌握AAS的实验室检查仅仅是第一步，影像学技术在诊断和鉴别时占有更重要的地位。包括：急性主动脉综合征几种影像学检查优缺点对比图片来源：发言PPT（1）胸部X线检查近半数AAS患者胸部X线检查无异常，约三分之一患者X线检查可见纵隔增宽。特征性改变包括：主动脉的扩张、迂曲；主动脉壁的钙化内移；主动脉弓的异常；纵膈及胸腔异常。图片来源：发言PPT（2）超声心动图经胸超声心动图诊断A型和B型主动脉夹层敏感性分别为78-%和31-55；经食道超声心动图诊断AAS敏感性和特异性可达99%和89%，AAS阳性预测准确率为89%，阴性预测准确率为99%。优势：评价主动脉瓣；评价冠状动脉；测量及评价升主动脉；便捷、可床旁检查。图片来源：发言PPT（3）MRI及MRA磁共振诊断AAS准确性高，且为非侵入性成像，敏感性和特异性可达88-95%和94-98%，但MRI很少用于可疑AAS的初始诊断。优势：大视野多体位直接成像；无需造影剂即可显示血管。劣势：检查时间长，有禁忌。图片来源：发言PPT（4）CT及CTACT是AAS高度可能性患者的标准一线检查手段。CT血管成像（CTA）诊断AAS敏感性可达%，特异性可达87-%。胸痛三联成像可用于区分AAS，ACS和PTE。优势：显示破口及分支血管；后处理技术。劣势：辐射、造影剂损害。图片来源：发言PPT（5）DSA血管造影

黄教授特意强调了超声心动图的重要性。

经胸超声诊断A型主动脉夹层的敏感性很高，而对于B型主动脉夹层，由于骨组织和肺脏的遮挡使其诊断和鉴别变得困难；

而经食道超声心动图诊断AAS的敏感性和特异性可达99%和89%，但由于患者本身病情重且进展快，大部分患者难以承受经食道超声，故临床应用受到限制。

核磁共振在诊断AAS中表现喜人，但其检查时间较长，也是其难以掩饰的缺点。

目前患者诊断及排除AAS的主要检查手段仍然是CTA，敏感性可达%。特异性可达87-%，胸痛三联成像耗时较短，可短时间内区别AAS、ACS及PTE！

AAS治疗

1.主动脉夹层（AD：62-88%）主动脉夹层的经典常用分型有Stanford分型和DeBakey分型。A型主动脉夹层若不及时外科修复和药物治疗，1天死亡率近24%，一周约44%，1年存活率小于10%。急性B型主动脉夹层死亡率较低，非复杂型B型主动脉夹层5年生存率可达80%。治疗策略：（1）内科治疗：镇痛、控制血压及心率；（2）外科治疗：A型夹层前48h死亡率高达50%，应尽可能及早手术；（3）介入治疗：B型夹层应积极选择主动脉腔内修复术治疗。2.壁间血肿（IMH：10-30%）升主动脉IMH往往合并心包积液、胸腔积液和主动脉瓣关闭不全。IMH更易发生于降主动脉，且男性多发，约占60%-85%。治疗策略（1）药物治疗，密切随访；（2）以下情况应及早介入或手术治疗：合并PAU；持续或复发疼痛；胸腔或心包积液进行性增加者；破裂倾向者。3.穿通溃疡（PAU）多发生于60岁以上的老年男性，主动脉壁伴广泛的动脉粥样硬化和钙化，90%发生在降主动脉。治疗策略：（1）无症状慢性PAU，密切临床和影像学随访；（2）以下情况及时介入或外科治疗：持续胸痛或复发疼痛；溃疡直径大于20mm或深度大于10mm；随访过程中溃疡加深加大；动脉瘤形成或夹层形成；即将破裂（血液大量外渗如胸腔等）。

总结

急性主动脉综合症在任何一个胸痛中心都应高度重视，对于剧烈、难以忍受的胸痛，范围广，有高血压病史或血压骤然升高的患者，应高度警惕AAS可能；

急诊床旁超声心动图可以快速区分胸痛三主症；

CTA可以提供最为准确的影像学表现，并为后期治疗提供可靠的依据；

在积极临床干预前提下，急性主动脉综合症可以获得较好的预后。

黄小勇

首都医科医院

介入诊疗科，主任医师，年毕业于哈尔滨医科大学，年于荷兰鹿医院、医院进修学习心血管疾病介入治疗。

参与编写著作7部。第一作者发表专业论文21篇，SCI2篇，代表作《EndovascularrepairofStanfordBaorticdissectionusingtwostent-graftswithdifferentsizes》发表在美国血管外科杂志（JVS）；共同作者文章50篇，SCI17篇。

现任中华医学会放射学分会介入专委会委员；中华医学会北京分会介入分会周围血管疾病专业委员会员；中华医学会北京分会介入分会心脏大血管疾病专业委员会常务委员；中国医师协会腔内血管学委员会内脏血管疾病分会委员；中国微循环学会周围血管病专家委员会主髂动脉学组副主任委员；医院学会心脏瓣膜病专业学会委员；医院学会心心血管影像专业学会副主任委员；中关村精准医学基金会介入医学专业委员会委员；北京医师协会介入医学分会委员；亚太国际血管联盟理事；国际血管外科联盟委员。本文由哈尔滨医院洪名扬整理编辑：丽雅投稿：wangliya1

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