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基本资料：34岁男性，12小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛，起初胸痛程度不重，感胸闷，无肩背部放射痛，未特殊诊治，4小时前突然出现晕厥，伴大汗，醒来觉胸痛程度加重、剧烈，伴双上肢无力，无肢体抽搐、二便失禁，当时测血压70/40mmHg。

既往体健，无高血压、糖尿病等病史。吸烟10余支/日×10年，无饮酒史，有吸食冰毒史3年，目前在戒毒所戒毒1年半，父母体健。

入院查体：T36.9℃，P次/分，R19次/分，双上肢血压均70/45mmHg左右，一般情况欠佳，意识模糊，精神差。双侧呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区无异常隆起，无震颤，心率次/分，心律规则，心音有力，无杂音，双下肢无水肿。

（▲▼上下滑动查看全部内容）急查化验血常规：白细胞12.20×10^9/L↑、红细胞4.01×10^12/L↓、血红蛋白g/L↓、血小板×10^9/L。电解质：钾2.60mmol/L↓、钠mmol/L、氯mmol/L、碳酸氢盐18.0mmol/L↓。心梗三项正常，BNP正常，D-二聚体2.13mg/L↑，CRP正常。血气分析：pH7.32、PCOmmHg、POmmHg、葡萄糖16.6mmol/L、Lac2.1mmol/L。行心电图（如图1）示6＋2现象，广泛导联ST段压低，aVR和V1导联ST段抬高，左室高电压，当时血压70/40mmHg，给予去甲肾上腺素升压治疗。图1复查心电图（如图2）仍存在广泛导联ST段压低，V1导联有所改善，当时血压96/55mmHg。图2经升压、抗血小板负荷量等治疗，血压恢复正常，胸痛完全缓解，复查心电图明显好转（如图3）。图3患者胸痛、低血压伴心电图ST段改变，升压、抗板等对症治疗后症状完全缓解，心电图恢复，难道是冠脉血栓？鉴别诊断1.急性冠脉综合征（ACS）患者有胸闷、胸痛症状，心电图提示缺血严重，血流动力学不稳定，首先考虑ACS，行急诊PCI（如图4）示LM（-），LAD中段狭窄40%，前向血流TIMIⅢ级，LCX（-），前向血流TIMIⅢ级，RCA（-），前向血流TIMIⅢ级，排除急性心肌梗死、冠脉栓塞；该患者无发热、心衰、心脏杂音，静脉药瘾者心内膜炎菌栓栓塞亦不支持。图42.梅毒性心血管病吸毒人员需排除梅毒性心血管病。主动脉窦近端梅毒病变可累及冠状动脉开口，使发生狭窄；梅毒可使主动脉瓣环损害扩大，造成主动脉瓣反流、左心室肥厚。舒张压降低影响冠脉血流、左心室肥厚心肌耗氧增加、冠脉开口狭窄等原因，严重时可有心悸、气促、心绞痛发作。该患者后续三抗体结果阴性，冠脉造影未见开口病变，导管到位无困难，予排除。3.急性心肌炎患者心肌损伤标志物不高，BNP不高，无发热，白细胞偏高但CRP不高，不支持急性心肌炎诊断。4.急性肺栓塞急性肺栓塞可有胸闷、呼吸困难、胸痛、出汗、窦速、晕厥等症状，高危肺栓塞有血流动力学障碍（低血压）。该患者无长期卧床病史，但D-二聚体2.13mg/L↑，血气提示低氧血症、代谢性酸中毒，完善肺CTA进一步明确诊断。5.主动脉夹层90%的患者有持续、剧烈、难以忍受的刀割撕裂样疼痛，一开始达到顶峰，是最主要和常见的表现。95%以上患者合并高血压；双上肢或下肢血压相差较大；夹层累及主动脉根部时可闻及舒张期杂音；可伴有神经系统、四肢、内脏等缺血症状；造影有时导管进入困难，可出现拍击现象，有时可见升主动脉造影剂涡流现象。该患者胸痛从轻到重，血压偏低，双侧血压无明显差异，心前区未闻及杂音，冠脉造影导管到位无困难，以上症状、体征、造影所见诊断夹层不充分。经过上述分析，排除了冠脉血栓等疾病，难道真的是急性肺栓塞？完善肺CTA，结果示StandFordA型主动脉夹层，主动脉内见弧线样低密度内膜片，上缘起自主动脉瓣口，下缘至主动脉弓，将主动脉腔分隔成真、假两腔，左锁骨下动脉及双侧颈总动脉、头臂干未见受累，心包积液。左右滑动