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原创王璐璐医学界神经病学频道
*仅供医学专业人士阅读参考
卒中模拟病又称为假性卒中或类卒中
临床上遇到疑似急性脑梗死的患者，最后真的确诊为脑梗死了吗？有种疾病给临床医生的诊断带来极大的干扰，下面随笔者来看一看。
什么是卒中模拟病
卒中模拟病（Strokemimics，SM）又称为假性卒中或类卒中，指一大类在疾病的发病初期，患者的临床症状及体征类似卒中（肢体瘫痪、面瘫、失语、意识障碍等），而经详细的病史询问、检查、评估及随访后，最后证实患者并非卒中疾病的一组疾病。
目前没有统一定义，在日常的急诊和绿色通道的工作中，卒中模拟病因其临床症状及体征与卒中类似，容易造成急诊医师或神经内科首诊医师的误判。
卒中模拟病包含哪些疾病
常见的SM包括：癫痫发作、偏头痛、肿瘤、静脉梗死、可逆性后部脑病综合征（PRES）及硬膜下水肿等。
此外，模仿急性脑梗死的少见的其他疾病包括感染（脑炎、脓肿、脑膜炎、败血症），代谢异常（低血糖症、肝性脑病），脱髓鞘疾病和线粒体脑病伴乳酸性酸中毒（MELAS）。
急诊及神经科医生必须对这些SM有所了解，并最大程度地减少错误或延迟的诊断。
▌癫痫发作
癫痫发作是最常见的SM的类型，癫痫发作常表现为刻板的运动和感觉异常，特别是在出现托德（Todd）麻痹或阵发性失语/吞咽困难的患者中。
癫痫出现发作性失语和轻偏瘫的误诊概率高达40%。癫痫相关皮质信号异常可能与DWI异常相关。因此，卒中的诊断中需要排除癫痫。
▌偏头痛
通常有典型偏头痛病史，可能有头痛、畏光等先兆。偏瘫型偏头痛首次发作通常在45岁左右，此类发作常与短暂性脑缺血发作（TIA）相混淆，经常被当做卒中治疗。神经影像学大多数正常。
大多数临床医师认为对诊断的犹豫不决常会延误治疗的时机。有些患者在30岁以前就出现了偏头痛，随后出现大脑中动脉供血区梗死。为避免对一些年轻患者造成终生残疾的遗憾，有人认为需要对此类患者给予及时溶栓治疗。
▌肿瘤
肿瘤患者可能会突然发作“卒中样”的症状。当肿瘤小、位于皮层、动脉分布具有不同的增强模式时，常会发生误诊。
误诊的患者最常见的初始症状为视力变化和失语，也有长期的纯运动性轻偏瘫症状。DWI可显示出不同信号特征（取决于肿瘤细胞），胶质瘤灌注增加，包括脑血容量（CBV）升高（与急性梗死中预期的低CBV相比）。
卒中样表现的确切机制还不清楚，出血或瘤卒中、亚急性颅内压变化、脑血流量减少、肿瘤栓子和血管压迫或包绕等均可能是其原因。
临床常见的脑部肿瘤包括胶质瘤，如多形性胶质母细胞瘤和脑膜瘤，中枢神经系统淋巴瘤和间变性星形细胞瘤亦有报道。
▌静脉梗死
脑静脉血栓形成与动脉梗死相比，静脉梗死具有不同的分布特征，通常缺乏动脉分布。DWI异常在静脉梗死中是可变的。
静脉梗死可显示火焰状出血。CTA可证实局限性梗阻或弥漫性动脉粥样硬化。敏感性超过70%，特异性88%[3]。因CTA检查限制未被广泛应用。
皮质静脉血栓形成可伴有局灶性凸状蛛网膜下腔出血，可在梯度回波T2或易感性加权序列上观察到，CT可见“空δ”征。
▌可逆性后部脑病综合征
PRES主要表现为头痛、癫痫发作、精神状态改变以及视觉改变或丧失的症状。为一种临床影像学诊断，特点是血管自动调节的短暂失败导致多灶性血管源性水肿。
恶性高血压、子痫、化疗或服用移植后药物的患者似乎特别易感。通常PRES病变是双侧的、皮质下的，非增强的，主要累及顶枕区，数周后可恢复。
▌硬膜下血肿
亚急性至慢性硬膜下血肿表现出卒中的临床症状，包括卒中、共济失调和偏瘫。CT和MRI上很容易识别。
▌低血糖
成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等。
而发生于老年人的低血糖要么没有任何症状（即无症状性低血糖），要么表现为神经精神症状如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等，很容易被误诊为急性脑卒中或癫痫发作。
▌晕厥
晕厥发作很可能被误诊为椎基底动脉系统卒中。虽然椎-基底动脉系统卒中经常表现为意识的改变，但通常会伴有单侧颅神经损害的体征，如复视?构音障碍?眩晕和共济失调。
▌系统性疾病
陈旧性脑卒中患者在系统性疾病（如低钠血症、肺部或泌尿系统感染、败血症或严重疲劳等）的影响下可出现同一供血区域的急性或亚急性的症状体征恶化迹象，头颅CT显示为同一区域的陈旧性病灶，临床上则出现新的症状。
当败血症或其他原因得到治疗，患者病情就会有所改善。
卒中模拟病的评估
临床常应用TM评分和FABS量表评分预测卒中模拟病。
计算公式为［TM分数=（年龄*0.2）+6（房颤）+3（高血压）+9（面瘫）+5（NIHSS评分＞14）-6（癫痫）］
TM评分表：TM分数越高越支持卒中；TM分数≤5分，提示卒中模拟病可能性大。卒中模拟病TM分数主要集中在0-4分；TM分数≥20分对急性脑梗死的预测率达到95%以上。
当FABS评分为0-1分时，卒中模拟病预测率为0；当FABS分数为5-6分时，卒中模拟病的预测率为%。故FABS分数越高，越支持卒中模拟病。
SM的治疗
如果急诊诊疗中存在不能鉴别是否为卒中所致的神经功能缺损，如头MRI不可用的时候，若处于时间窗内医生应积极给予RtPA溶栓治疗，特别是怀疑后循环卒中的时候。
当然，SM所带来的出血风险也应当警惕，并告知患者。
卒中模拟病在工作中非常多见，但经过仔细地病史采集及体格检查，必要时结合多模态影像学及实验室检查，多数SM可被排除。
尽管SM患者的预后及溶栓预后相对较好，但针对头晕、头痛、癫痫等也应由经验丰富的神经科医师充分评估进行诊断，尽可能减少针对SM患者的静脉溶栓，以免增加不必要的风险。
参考文献：
[1]杨静，印卫兵.神经系统少见卒中模拟病.中国卒中杂志.，16（01）.
[2]武剑，刘晨昱，马青峰.注意静脉溶栓中的卒中模拟病.中华医学杂志.，93（43）.[3]AlexanderPolyak,WilliamFrishman.MyocardialInfarctionWithNonobstructiveCoronaryArteries.CardiolRev.,29(3):-.
本文来源丨医学界神经病学频道
本文作者丨王璐璐
本文审核丨李土明副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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