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导读

医方：没有任何一条相关法律、法规规定必须一次确诊！

鉴定专家：无论患者初诊时主诉有无“胸痛及颈部紧缩感”均应进行心电图检查。

来源：医脉通作者：奔走的急诊老刘本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

最近，看了一本鉴定中心专家写的书，分享了很多鉴定案件，其中最多的就是医疗损害纠纷案件，分享一些“有趣”的案件给大家，看看鉴定专家的视角到底是如何的。

案件回顾

患者，男性，29岁，因“突发头晕、胸闷”医院（医院1）门诊就诊，行血常规、指尖血糖等检查后离院。

同日下午，医院（医院2）就诊，被收入病房住院治疗，完善检查后行“冠脉造影，予右冠中段狭窄处植入支架1枚”，经过治疗后出院。

医院1没有提供病历资料，患方仅有血常规、指尖血糖的收费发票。

医院2的病历资料记录：

“主诉：突发头晕、胸闷7小时。现病史：患者凌晨2时入睡，晨起8时空腹打篮球，于10时突感头晕，随即胸闷，位于胸骨后上段，范围手掌面积，伴颈部紧缩感，休息后未好转，无头痛，无晕厥，无意识不清，无恶心、呕吐，无咯血，无呼吸困难，无腹痛，于12时正常进食后口服10粒速效救心丸症状仍未缓解，医院就诊。14时22分心电图示窦性心律，ⅡⅢAVF导联ST段抬高0.2mV，心室率56次/分。行血生化检查CKU/L，CKMB34U/L，予静脉滴注硝酸甘油5mg，症状有好转，为进一步诊治急诊入院。既往史：发现高血压1个月，最高/95mmHg，间断口服缬沙坦治疗。体格检查：心前区无隆起，心尖冲动位置于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心界正常，心率60次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。初步诊断：急性冠脉综合征？；确定诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死。入院当日，急诊行冠状动脉造影+PCI术，造影结果显示左主干、回旋支远段未见明显狭窄，前降支心肌桥，右冠中段血栓闭塞%。根据冠脉造影结果决定对右冠行介入治疗。急查（发病13小时）肌钙蛋白0.mg/L↑，肌酸激酶.7U/L↑↑，肌酸激酶同工酶定量测定67.79U/L↑↑，脑利钠肽前体.7pg/ml↑。复查（发病15小时）肌钙蛋白6.20mg/L，肌酸激酶.2U/L，肌酸激酶同工酶定量测定.7U/L，脑利钠肽前体.1pg/mL。”

患方对医方诊疗行为提出质疑，经委托，医院诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间的因果关系及因果关系类型进行鉴定。

患方指出，医方在诊疗过程中存在以下过错：

①医院没有履行其应尽的注意义务，违反诊疗规范及常规，存在明显的过错；

②医疗机构未按照规定为患者书写病历。

医方指出：

①医院诊疗行为符合门急诊初诊常规，不存在过错；

②患者入院时未主诉有“胸痛及颈部紧缩感”的症状，即使在外院的住院病历里，患者的主诉亦没有“胸痛”；

③该病例有特殊性，患者年轻，症状不典型，经过多次转诊，最后经过有创的冠脉造影检查才确诊；

④没有任何一条相关法律、法规规定必须一次确诊。

鉴定专家通过审查医患双方提交的病历资料、影像学片，结合相关法律法规、临床诊疗护理操作规范和指南等，得出了鉴定意见：

1.针对患者运动时出现头晕、乏力、出汗，自行下蹲并休息后上述症状缓解，医方仅安排血常规、血糖检查，未进行心电图检查不符合临床诊疗常规。根据患者有头晕、乏力，下蹲休息后缓解的症状，无论患者初诊时主诉有无“胸痛及颈部紧缩感”均应进行心电图检查。

2.医院进行的心肌酶检查示肌钙蛋白、肌酸激酶等从23时3分（距患者于10时发病已超过12h）开始均呈上升趋势，结合心肌酶出现时间规律，考虑患者在门诊就诊时已经发生心肌梗死的可能性较小。冠状动脉粥样硬化病变的发生需要较长时间，并非短时间内形成。冠状动脉粥样硬化是否需要支架植入，主要取决于硬化血管的狭窄程度及供血范围。本例右冠状动脉中段血栓闭塞%，支架植入手术适应证明确，其基础疾病是导致支架植入的根本原因。

3.医院在患者初诊时未进行心电图检查的医疗过错，可能延误患者诊断及治疗，延长病程，不排除在此期间狭窄加重的可能，与患者进行支架手术之间存在轻微因果关系。

针对这一鉴定结果，本书的编者评价道：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是危害人们健康的常见心血管系统疾病，往往起病急骤，进展迅速，部分病例可继发新鲜血栓形成和（或）心肌梗死，危及生命。当患者到门急诊就诊时，医生应检查全面，以免遗漏重要诊断，错过治疗的最佳时机，从而发生严重损害后果。

医院首诊时已有胸闷伴颈部紧缩感，提示其患有冠心病的可能，但医院未行相应的检验排查，不符合临床诊疗常规，存在过错，致其延误心肌梗死的诊治，给患者造成一定损害，值得临床医师和人们注意。

心电图对急诊患者究竟有多重要？

在急诊科，所有胸疼、胸闷、心悸、腹痛的患者都需要进行心电图检查，中老年患者基本都要进行心电图。除非，症状轻微与心脏关系不大，或是没有胸痛或胸闷等疑似症状的患者强烈拒绝进行心电图检查。

Update对急诊科疑似急性冠脉综合征（ACS）的症状是这样描述的：

疑似症状：胸部不适（胸痛/胸闷）或呼吸困难；

非典型症状：单纯呼吸困难、无力、恶心和/或呕吐、上腹疼痛或不适、心悸、晕厥或心搏骤停等症状。年龄较大患者、糖尿病患者和女性的可能性更高；

发作：通常为渐进性，但其不适程度可增强和减弱；

激发和缓解：由可增加心脏需氧量的活动激发，如运动。缺血性疼痛不随呼吸或体位而改变。

性质：压榨感、发紧、压迫、缩窄、压碎、压抑、烧灼、烧心、胸闷、束缚感、胸部正中紧缩感、喉咙哽咽、疼痛、重物压胸(像大象坐在胸腔上)、如同文胸过紧的感觉以及牙疼(放射至下颌)。一般不会描述为锐痛、短暂、刀割样、刺痛或“针扎”感。或者不适感难以形容，表现为Levine征（不能形容不适的性质，只是握拳置于胸部中央）。

放射：胸痛常放射到身体的其他部位，包括上腹(上腹正中)、双肩、手臂(上臂和前臂)、手腕、手指、颈部和咽喉、下颌和牙齿(不包含上颌)，放射至背部(特别是肩胛间区)也并不少见。曾有权威意见指出，“鼻子以上和肚脐以下的疼痛很少来源于心脏”，特别是放射到左上肢的疼痛高度提示缺血性疼痛。

部位：不会出现在特定的某个点，而是一种可能难以定位的弥散性不适。

持续时间：心绞痛通常短暂(2-5分钟)，典型的心绞痛持续超过20分钟可提示急性冠脉综合征。

每年口腔科、消化科、肠道门诊都会发现很多急性心梗的病例，大多数患者没有胸痛、胸闷等典型症状，仅是在心电图检查时发现的。急诊科这种情况就更多了，由于急性冠脉综合征发病率越来越高，发病年龄越来越轻，心电图检查需要放宽适应证。虽然很多患者认为没有“心脏症状”做心电图是“过度检查”，但多次“过度”检查心电图后，总有一些“额外收获”，常常惊出一身冷汗。

为何急性心梗总被漏诊？

临床上急性心肌梗死总是被漏诊，原因为何？

首先，ACS的临床表现不典型。患者主要表现为消化系统症状、神经系统症状、呼吸系统症状，而非心脏相关症状时，容易被医生忽略。如下壁心肌梗死者常表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等消化系统表现，易误诊为消化系统疾病。前壁心肌梗死者常有头晕、乏力，易误诊为脑血管病。糖尿病者心肌梗死时常没有胸痛，而以胸闷、气短为主要表现，尤其广泛前壁心肌梗死合并心衰时，呼吸困难常为主要表现，易误诊为呼吸系统疾病。以牙痛为首发症状者，易误诊为牙科疾病。

其次，非心内科医师对ACS警惕性不够。诊断ACS，心电图(ECG)、心肌坏死标记物的动态变化尤为重要。如果医生不了解ACS的相关症状，考虑不到ACS的可能，不能完善检查鉴别诊断，容易导致漏诊。临床上，很多漏诊情况属于这种原因。

最后，对ACS特殊临床表现和不典型心电图改变认识不够。即使是经验丰富的急诊科医生也不能保证不漏诊急性心梗。ACS的非典型症状是各种各样的，有时会被医生忽略，特别是年轻的，且没有危险因素的患者。即使是急性心梗，早期的心电图改变可能是不典型的，甚至是大致正常的，重复心电图检查可能会发现蛛丝马迹。

如何防止误诊？提高警惕。本周的案件是个年轻人，这可能是症状被忽略的原因。仔细询问病史，谨慎进行评估，完善（过度）检查，永远都没有错。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北霍家润，陈新山著《司法鉴定经典案例第一辑》。

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